Kategori: Nyheter

Världshälsoorganisationen WHO har klassat virusutbrottet som en pandemi. Pandemi definieras som en farsot som drabbar ett stort antal människor över hela världen. Andra pandemier var Spanska sjukan 1918-20, Asiaten 1957, Hongkonginfluensan 1968-69 och Svininfluensan 2009. Dessa pandemier orsakades av influensavirus typ A, men när det gäller Covid-19 är det ett coronavirus. Coronavirus smittar normalt inte från djur till människor, med undantag för SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) epidemin 2003-04, MERS (Middle Eastern Respiratory Syndrome) epidemin 2012, och nu Covid-19 pandemin.

Hur sprids Covid-19?
Man tror att Covid-19 först överförts från djur till människa på en marknad i staden Wuhan i Kina, och därefter från människa till människa. Spridningen kan ske på olika sätt, med direktkontakt (beröring, handslag) och som luftburen droppsmitta vid hosta och nysningar. Nysningar är dock inget framträdande symptom vid Covid-19-infektion. Från händer och droppsmitta kan virus ta sig in i kroppen via mun och ögon. Droppsmitta kan ske upp till någon meter och säkerhetsavståndet är 2 meter. För närvarande är risken för överföring via andra kroppsvätskor, såsom vid samlag, inte känd.

Inkubationstiden är 2-14 dagar, med ett medeltal på 5 dagar. Huruvida man är smittsam redan innan sjukdomen bryter ut är inte känt, och torde vara näst intill omöjligt att ta reda på i studier.

Det är av yttersta vikt att försöka hindra spridningen av Covid-19 i befolkningen. Gravida kvinnor (och deras anhöriga!) ska avstå från onödigt resande, undvika folksamlingar, allmänna transportmedel, kontakt med smittade, och viktigast av allt, upprätthålla en bra personlig hygien. Får man svåra symptom med feber, (torr)hosta, trötthet, muskelsmärtor, halsont eller andningssvårigheter, ska man utan dröjsmål ringa 1177 eller sin vårdcentral. Får man svår andnöd ska man ringa 112. Andra symptom är diarré, nästäppa, snuva och lite blodig hosta. Nysningar är dock inget framträdande symptom vid Covid-19. Dessa symptom är vanliga även vid vanlig influensa och för diagnos behövs provtagning för Covid-19. Det kan då bli tal om isolering tills provsvar anlänt.

I Sverige saknas ännu egna nationella rekommendationer specifikt för gravida, och denna text om Covid-19-pandemin är en sammanställning av information från American College of Obstetrics and Gynecology, Center for Disease Control and Prevention (CDC) i USA, samt en artikel publicerad av Liang & Acharya i Acta Obstetricia et Gynecologica 2020 (DOI: 10.1111/aogs.13836).

Hur ställer man diagnosen Covid-19-infektion?
Diagnosen ställs genom att påvisa Covid-19 i saliv, svabbprov från näsa och svalg, upphostning, aspiration från nedre luftrören, eller urin och avföring. Nukleinsyror från viruset påvisas med PCR-teknik (polymerase chain reaction). Man testar samtidigt för andra möjliga luftvägsinfektioner. Blodprov för bakterieodling kan också behövas. Kvinnan ska hållas isolerad till svar på proverna föreligger. Är man smittad med påverkat allmämtillstånd läggs man in på infektionsklinik på sjukhus.

Upprepad provtagning kan ibland behövas. Om man vid två upprepade svabbprov från näsa och svalg med 24 timmars mellanrum inte kan påvisa Covid-19 anses man inte bära på infektionen. Serologiskt test för antikroppar används bara om PCR-tekniken inte finns tillgänglig. Vid tecken på en mer allvarlig sjukdom tas ett batteri av andra blodprover och röntgen CT (computerized tomography) av lungorna utförs vid misstanke på lunginflammation. Den strålningsmängd som fostret då utsätt för är väldigt lite och dessutom skärmar man av moderns buk med blyförkläde.

Vad vet man om Covid-19 hos gravida kvinnor?
Kunskapen om smittsamhet och sjukdom hos gravida kvinnor är i nuläget begränsad. Den lilla kunskap som dock finns härstammar mest från Kina och den ger ingen anledning till allvarlig oro. Ingen gravid kvinna har hittills dött i Covid-19-infektion.

Gravida kvinnor har ett något nedsatt immunologiskt försvar mot infektioner, som gör dem mer känsliga för bl.a. luftvägsinfektioner. Det kan gälla även Covid-19, men man vet ej säkert. Vid andra coronavirusinfektioner, såsom SARS och MERS, och vid influensa, har man funnit att gravida kvinnor generellt blir något sjukare än icke-gravida i motsvarande ålder. Erfarenheter från SARS- och MERS-epidemierna tyder på att graviditetsutfallet kan påverkas, med ökad risk för missfall, avplanande fostertillväxt och förtidsbörd. Vid Covid-19-infektion tycks risken för ökad fosterhjärtfrekvens, för tidig vattenavgång och förtidsbörd vara ökad om infektionen inträffar i tredje trimestern. Publicerad information om Covid-19 hos gravida kvinnor rör inte mer än 18 kvinnor. En kvinna behövde sjukhusvård och respiratorbehandling. Graviditetsutfallet var generellt inte försämrat.

Orsakar Covid-19 missfall och missbildningar?
För närvarande föreligger ingen säker kunskap. Erfarenheter från SARS-epidemin är lugnande, då man inte fann någon ökad risk för missfall eller missbildningar hos de kvinnor som infekterats tidigt i graviditeten.

Vem ska testas för Covid-19? Indikationerna för testning av gravida kvinnor skiljer sig inte från indikationerna i den övriga befolkningen. Indikationerna varierar från region till region och kan ändras över tiden. Information om gällande rekommendationer finns bl.a. på 1177 Vårdguiden.

Kan Covid-19 överföras till fostret?
Hos 6 infekterade gravida kvinnor kunde man inte påvisa Covid-19 i fostervattnet eller i navelsträngsblodet. Man har heller inte hittat viruset i moderkakan eller i näsa och svalg hos den nyfödde. Man kan naturligtvis inte dra några helt säkra slutsatser från få fall, men fynden stämmer väl med fynd som gjorts vid influensavirusinfektioner. Huruvida barnet kan smittas vid vaginal förlossning är inte känt, men tillgänglig information talar inte för det.

Löper Covid-19-smittade gravida kvinnor ökad risk för förtidsbörd?
Förtidsbörd har rapporterats hos Covid-19-sjuka gravida kvinnor, men i en del fall var det ett aktivt val att avsluta graviditeten och inte spontan förtidsbörd. Alla barnen mådde bra och inga dödsfall inträffade.

Influensavirusinfektion har förknippats med låg födelsevikt och för tidig födsel, men då har sannolikt även ett påverkat allmäntillstånd hos modern haft betydelse. Vid coronavirusinfektioner, såsom SARS och MERS, har man sett samma sak.

Behöver fostret övervakas extra noga?
Fosterövervakning hos en akut sjuk gravid kvinna med Covid-19 ska vara densamma som hos andra kritiskt sjuka gravida. Kontinuerlig elektronisk fosterövervakning hos en allvarligt sjuk kvinna är indicerat endast om man bedömer att fostret är tillräckligt moget för att födas och att en förlossning (kejsarsnitt) inte kommer att försämra tillståndet för kvinnan.

Man vet ännu inte så mycket om graviditetsförloppet efter det att kvinnan tillfrisknat. Har insjuknandet skett i första trimestern är det indicerat med fosteranatomigranskning med ultraljud, vilket i regel görs vid 18-20 veckors graviditet. Från vecka 22-23 är det indicerat med upprepade blodflödesmätningar och kontroller av fostertillväxten med ultraljud.

Behöver man ta speciella hänsyn till Covid-19-infektionen vid förlossningen?
I de flesta fall ska tidpunkten för förlossning inte vara avhängig infektionen, utan bero på andra eventuella komplikationer (havandeskapsförgiftning, diabetes, hjärtsjukdom, komplikation i tidigare graviditet, graviditetslängd, fostrets kondition). Hos kvinnor som varit sjuka i första trimestern och sedan tillfrisknat är det andra eventuella komplikationer, t.ex. risk för sämre fostertillväxt, som bestämmer planen. Hos kvinnor som insjuknat i tredje trimestern kan det vara klokt att skjuta upp förlossningen tills kvinnan tillfrisknat och testresultaten är negativa, för att undvika karantän med avskildhet från barnet. Covid-19-infektion är alltså i sig ingen indikation att aktivt avsluta graviditeten.

I kritiska fall måste man bedöma nytta och risk för moder och barn om man låter graviditeten fortsätta. Graviditeten är en kraftig belastning på kvinnans hjärt-lung-kärlsystem och förlossning kan innebära avlastning.

Förlossningssätt bestäms vanligtvis utifrån rådande obstetriska rutiner. Vid kejsarsnitt är valet av bedövningsmetod särskilt kritiskt eftersom Covid-19 drabbar lungorna. I två rapporter från Kina med sammanlagt 18 fall blev 16 kvinnor förlösta vaginalt. Hos ingen av de nyfödda kunde Covid-19 påvisas. Så länge det inte finns några bevis för överföring till barnet vid vaginal förlossning kan den rutten övervägas hos stabila patienter. Det yngsta barn som påvisats med Covid-19-infektion var en 36-timmars nyfödd som fötts via kejsarsnitt, vilket talar för att barnet smittades neonatalt.

Vaginal förlossning ska ske på isoleringsrum speciellt avsett för smittsamma kvinnor och personalen ska bära skyddsutrustning. Den rutinen är väl inarbetad på förlossningsavdelningarna. Tidig avnavling rekommenderas och att man avstår från längre tid av fysisk kontakt mellan mor och barn, om det kan accepteras. Modern måste vid fysisk kontakt bära adekvat skyddsutrustning för att hindra neonatal smitta.

Hur ska det nyfödda barnet vårdas om modern är sjuk eller smittbärare?
I nuläget (2020-03-13) rekommenderar CDC att mor och barn skiljs åt temporärt om kvinnan är sjuk eller fortfarande smittbärare av Covid-19. En separation på åtminstone 2 veckor rekommenderas för att undvika neonatal smitta.

Bör en Covid-19-infekterad kvinna amma?
Hos 9 infekterade kvinnor kunde man inte påvisa Covid-19 i bröstmjölk, men direkt amning rekommenderas inte. Om mor och barn separeras temporärt bör kvinnan uppmuntras att upprätthålla mjölkproduktionen genom att pumpa. Handhygienen är viktig och en personlig bröstpump ska användas. Bröstmjölken kan sedan ges till barnet av en frisk person. Om mor och barn inte separeras ska kvinnan bära godkänd ansiktsmask och vara extra noggrann med hand- och brösthygien.

Finns det någon kur för Covid-19?
Något botemedel för Covid-19 finns inte och det finns inget vaccin. I Kina har man rutinmässigt gett antivirala läkemedel vid Covid-19-infektion och dessa rekommenderas även till gravida kvinnor. Kliniska studier har redan startat i Kina och är på gång även i andra länder, men WHO manar till viss försiktighet och eftertanke när det gäller klinisk användning. Antibiotika biter inte på virus men är indicerat vid ”blodförgiftning” (bakteriell sepsis) eller risk för sekundärinfektion med utveckling av bakteriell lunginflammation. Kortisonbehandling i 3-5 dagar har använts i Kina för att dämpa lunginflammationen och undvika utveckling till chocklunga (ARDS, Acute Respiratory Distress Syndrome), men kortison dämpar immunförsvaret och kan förlänga tiden tills viruset försvinner ur kroppen.

©Professor Per Olofsson, Cura Mödravård i Malmö, mars 2020

Det har skrivits mycket i media om rectusmuskeldiastas hos kvinnor under och efter graviditet. Rectusdiastas (rectus = rak; diástasis = en separation) efter förlossningen är vanligt och kan ge fysiska besvär i form av dålig stabilitet och funktion i bålen med smärtor i bukvägg, ländrygg och bäcken. Därtill kommer en kosmetiskt generande deformation av bukväggen. Problemet är känt under begreppet ”mammamage”.

Det har påståtts att rectusdiastas är en förlossningsskada, men det finns inget fog för det påståendet. Ålder, BMI, viktökning, förlossningssätt, födelsevikt, etc., tycks inte öka risken för rectusdiastas. Fysisk träning före, under och efter graviditeten minskar emellertid risken.

En intressant fråga är om rectusdiastas har något samband med andra typer av ”bindvävssvaghet”, såsom bäckenbottensvaghet, urininkontinens och prolaps, men i de fåtal studier som gjorts har något sådant samband inte påvisats. Många studier som gjorts om rectusdiastas är dock av låg vetenskaplig kvalitet.

Bukhålan omgärdas av muskulatur i olika lager. I medellinjen framtill, linea alba eller ”den vita linjen”, finns det emellertid inga muskler. Linea alba består av en platt senstruktur mellan de båda raka musklerna, rectusmusklerna. Under graviditet tänjs naturligtvis bukhålan och dess muskulatur ut och linea alba kan öka i bredd och hållfastheten i senplattan kan svikta. Normalt är linea alba 10-25 mm bred hos icke-gravida kvinnor, beroende på var och hur man mäter, men det finns ingen entydig definition på måttet under graviditet. I en svensk avhandling från 2014 räknades en bredd på 30 mm eller mer mellan innerkanterna på rectusmusklerna som rectusdiastas. En vanlig men diffus definition är två fingerbredder eller mer.

Drabbade kvinnor har klagat över att den offentliga sjukvården inte är tillräckligt lyhörda för deras problem och att professionen saknar kunskap och intresse för att hjälpa dem. Kvinnornas vittnesmål är trist läsning och manar till eftertanke för dem inom sjukvården som träffar dessa kvinnor! En viktig del av problematiken är emellertid att det i stor utsträckning saknas kunskaper om vilka effekter som kan förväntas av fysioterapi och vilka kvinnor som ska rekommenderas operation.

Fysioterapi med bålstabiliserande träning är förstahandsalternativet, det är alla överens om, men det saknas riktlinjer och evidens för hur träningen ska läggas upp. Alla typer av fysisk aktivitet kan göra nytta, men styrketräning i form av curl-ups och sit-ups tränar rectusmuskulaturen bäst.

Det saknas även tillräckligt vetenskapligt underlag för att avgöra både indikation och metod för operation. En viktig förutsättning för att operation ska bli aktuell är att kvinnan avslutat sitt barnafödande. Ett återkommande klagomål är att operation på enbart kosmetisk grund inte görs i offentlig sjukvård och många kvinnor har därför tvingats vända sig till den privata sjukvården för att få hjälp, och då fått bekosta operationen själv.

Riktlinjer för utredning och behandling saknas inte bara i Sverige utan även internationellt. Inom Svensk Kirurgisk Förening pågår arbete med att utarbeta nationella riktlinjer, vilka förväntas bli färdiga under 2019.

©Per Olofsson

 I media har rapporterats om hur en kvinna som var gravid i åttonde månader bryskt avvisades från Stockholms tunnelbana av två ordningsvakter eftersom hon inte kunde uppvisa någon giltig färdbiljett. Det har beskrivits att hon ådrog sig blåmärken och att hon var rädd för att barnets skulle dö. Den som vill se ingripandet kan se det här: https://www.aftonbladet.se/nyheter/a/BJQ6Rg/gravida-kvinnan-var-radd-att-mitt-barn-skulle-do-i-magen. Efter kontroll på sjukhus fick kvinnan åka hem.

Det händer inte sällan att gravida kvinnor ramlar omkull och slår magen, eller att något barn sparkar eller slår med knytnäven på den gravida magen. En annan händelse är en lindrig krock med bil där säkerhetsbältet stramas åt. Barnet ligger väl polstrat i sitt fostervatten och kraften av våldet tas upp av moderns bukvägg, elasticiteten i livmodern och fostervattnet. Det är liten risk att ett sådant trubbigt våld orsakar någon skada på barnet eller moderkakan, men är man orolig är det bäst att ringa till sjukhuset och diskutera med en barnmorska eller läkare.

Det går ofta inte att säkert dra en skiljelinje mellan vad som är ett ofarligt trauma och ett trauma som kan vara allvarligt. Efter ett trauma ska kvinnan vara uppmärksam på vaginalblödning och ökade sammandragningar. Vid kraftigare våld mot livmoderna ska kvinnan alltid söka vård för kontroll och observation av såväl sin egen som barnets hälsa. Om kvinnan är Rhesus negativ, vilket 15% av befolkningen är, ska kvinnan få en injektion med Rhesus-antikroppar (anti-D spruta) som profylax mot Rh-immunisering. Sprutan ske ges inom 2-3 dygn efter traumat.

Vid bilåkande ska kvinnan använda säkerhetsbälte, där midjebältet placeras så lågt som möjligt under livmodern och det snedgående skulderbältet placeras över nyckelbenet och mellan brösten, men det får inte ligga direkt över livmodern. Bältet ska vara stramt men inte åtspänt. Krockkudden ska inte kopplas ur. Att använda säkerhetsbältet och inte koppla ut krockkudden minskar risken för allvarlig skada hos både mor och barn. Se här hur bältet ska placeras: https://saferide4kids.com/blog/look-for-pregnancy-seatbelt-positioner/

Skulle kvinnan behöva ligga ner efter en olycka ska hon placeras i sidoläge med benen i högläge, eller vriden 30 grader åt vänster om hon måste ligga på rygg. En kudde eller klädbylte under höger höft och rygg hjälper hålla henne kvar i den positionen.

©Prof. Per Olofsson, Cura Mördavård i Malmö

NHL-stjärnan Erik Karlsson och hans fru Melinda drabbades 2018 av att deras ofödda barn dog i livmodern, s.k. intrauterin fosterdöd eller dödföddhet. Paret har i media varit öppna med sin stora sorg och hur svårt det är att komma över händelsen (1). Erik har sagt att ”ibland händer det saker som man inte förtjänar” (2) och det är just det som är knuten, dödföddhet räknar man inte med att det ska hända, eller att det i varje fall inte ska drabba just mig. Men tyvärr drabbar det 3,5-4 gravida par per tusen graviditeter i Sverige, dvs 3,5-4 promille. Åren 2008-2016 var i genomsnitt 380 barn dödfödda. Som jämförelse kan nämnas att antalet trafikdöda var i genomsnitt 277 under åren 2011-2016.

Dödföddheten i Sverige har nyligen uppmärksammats i media genom en rapport från Socialstyrelsen (3), där det nämns att frekvensen dödfödda under senaste åren har gått ner i några av våra grannländer: 2016 låg Finland på 3,0 promille och Island på 2,7 promille, medan Norge låg på 3,5 och Sverige och Danmark på 3,7.

För 15-20 år sedan var Sverige bland de länder som hade allra lägst andel dödfödda barn, men sedan dess verkar utvecklingen alltså ha gått ifrån oss. Regeringen gav därför Professor Karin Källén, en av mina forskningskollegor sedan många år, uppdraget att utreda orsakerna till dödföddhet och föreslå åtgärder. Tillsammans med Anastasia Nyman presenterade Karin Källén sin rapport via Socialstyrelsen i december 2018 (3).

Man fastställer i rapporten att den absolut största riskfaktorn för dödföddhet är dålig tillväxt hos fostret, s.k. fetal tillväxthämning. Före graviditetsvecka 37 svarar tillväxthämning för 40% av all dödföddhet och efter vecka 37 är det 11%. Andra riskfaktorer är kvinnans ålder, högt BMI, rökning, låg utbildning, tidigare upprepade missfall, tidigare dödföddhet, diskrepans mellan datering enligt sista mens och ultraljud, samt graviditetskomplikationer såsom diabetes, men faktiskt inte havandeskapsförgiftning (preeklampsi).

Om modern är född i Afrika eller Mellanöstern är också risken ökad. Anledningen till att preeklampsi inte är någon riskfaktor är att symptomen på preeklampsi (bl.a. högt blodtryck, äggvita i urinen) lätt identifieras av barnmorskan på mödravården och att åtgärder och intensiv övervakning sätts in innan sjukdomen är allvarlig.

Flera av riskfaktorerna kan man naturligtvis inte påverka, men det finns en stor potential att kunna förbättra läget även i Sverige. Framför allt gäller det att identifiera och sedan intensivövervaka de graviditeter där fostret är, eller riskerar att bli tillväxthämmat. Att identifiera dessa graviditeter är avgörande för ett lyckat graviditetsutfall, missar man en tillväxthämning försämrar man chanserna för barnet att födas friskt. Tidigare hade Kvinnokliniken i Malmö-Lund som rutin att kontrollera tillväxten hos alla foster med ultraljud i vecka 32-33 och man identifierade då cirka 70% fler tillväxthämmade foster än vad man gjorde vid de sjukhus där man inte hade denna rutin. Tyvärr togs 32-veckorsultraljudet bort av våra landstingspolitiker för några år sedan.

Vid Cura Mödravård har vi emellertid behållit rutinen att utföra tillväxtkontroller med ultraljud i graviditetsvecka 32! Vi har även sedan länge egna skräddarsydda vårdprogram, utöver vad som vanlig basmödravård erbjuder, för de kvinnor som är äldre, har högt BMI, eller haft upprepade missfall. Med anledning av Socialstyrelsens rapport kommer vi nu att ytterligare förbättra våra vårdprogram för att ännu bättre kunna identifiera de graviditeter där fostret löper ökad risk.

©Professor Per Olofsson, Cura Mödravård i Malmö, januari 2019

Referenser (1) https://www.aftonbladet.se/sportbladet/hockey/a/7l86j8/erik-karlsson-pratar-ut-om-sitt-dodfodda-barn (2) https://www.svt.se/sport/ishockey/varldens-baste-karlsson-ar-tillbaka (3) http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/21170/2018-12-36.pdf